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濟寧城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法(征求意見稿)
日期:2011-04-06 瀏覽
濟寧市城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法(征求意見稿)

 

第一章   

 

第一條  為完善城鎮職工和居民基本醫療保險制度,提高基金抵御風險能力,保障參保單位和參保人員合法權益,根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》和省人力資源和社會保障廳、省財政廳《關于推進城鎮基本醫療保險市級統籌的指導意見》等規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條  本辦法所稱城鎮基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。

第三條  市人力資源社會保障行政部門統一負責全市城鎮基本醫療保險市級統籌監督管理工作。

縣(市、區)人力資源社會保障行政部門負責本行政區域城鎮基本醫療保險擴面、基金征繳等工作。

市和縣(市、區)社會保險經辦機構具體承辦城鎮基本醫療保險事務。

財政、審計等部門按照各自職責,做好城鎮基本醫療保險市級統籌監督管理的有關工作。

第四條  城鎮基本醫療保險市級統籌遵循以下原則: 

(一)統籌規劃、整體設計、分步實施、逐步完善;

(二)統一參保范圍和項目、統一繳費標準、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦流程、統一信息管理。

 

第二章  參保范圍和項目

 

第四條  城鎮職工基本醫療保險參保范圍為全市城鎮所有用人單位的職工(包括穩定就業的農民工)和退休人員、城鎮個體工商戶業主及其雇工等從業人員。

城鎮居民基本醫療保險參保范圍為不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的大專院校和中小學校學生(包括民辦高校、科研院所中接受普通高等教育的全日制本專科生、全日制研究生、職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民。

第五條  城鎮職工基本醫療保險市級統籌項目,包括統籌基金、個人賬戶和大額醫療救助金。城鎮居民基本醫療保險市級統籌項目,包括個人繳費部分和財政補助資金。公務員醫療補助和離休人員醫療保障暫不納入市級統籌。

 

第三章  繳費標準

 

第六條  城鎮職工基本醫療保險按以下標準繳納:

(一) 用人單位以上一年度單位職工工資總額為基數,按6%繳納;在職職工個人以本人上一年度工資收入為基數,按2%繳納;退休人員不繳納基本醫療保險費;

(二)醫療保險繳費基數低于全省上一年度在崗職工平均工資60%的,用人單位和個人以全省上一年度在崗職工平均工資60%作為繳費基數;高于全省上一年度在崗職工平均工資300%的,用人單位和個人以全省上一年度在崗職工平均工資300%作為繳費基數;

(三)凡參加城鎮職工基本醫療保險的人員,按每人每年按96元(個人36元,單位60元)的標準繳納大額醫療救助金;

(四)參加城鎮職工基本醫療保險的職工達到法定退休年齡,辦理退休手續并按月領取基本養老保險金,醫療保險實際繳費年限不滿10年的,應一次性補齊10年的基本醫療保險費后,方可享受城鎮職工基本醫療保險退休待遇。

第七條  城鎮居民基本醫療保險按以下標準繳納

(一)學生、兒童籌資標準為每人每年150元,其中,各級財政補助120元,個人繳費30元;其他城鎮居民籌資標準為每人每年270元,其中,各級財政補助120元,個人繳費150元;對已參保的70歲以下老年居民,個人每人每年繳費90元,各級財政補助180;上述人員中,屬城市居民最低生活保障對象、重度殘疾人,個人每人每年繳費10元,其余部分由財政給予補助。年齡在70歲以上的老年人,個人不繳費,財政全額補助。

(二)從上一年度城鎮居民基本醫療保險基金結余中提取50%,用于建立城鎮居民大額醫療救助,個人不繳費。

 

第四章  待遇標準

 

第八條  城鎮職工基本醫療保險個人賬戶劃撥比例:

(一)在職職工年齡45歲(含45歲)以下的,按本人繳費工資3%計入個人賬戶;

(二)在職職工45歲以上的,按本人繳費工資的3.5%計入個人賬戶;

(三)退休人員按本人上年度養老金的4.2%計入個人賬戶。

第九條  城鎮職工基本醫療保險住院醫療待遇:

(一)在一、二、三級醫院住院的,起付標準分別為400元、500元、600元。一個自然年度內從第二次住院開始,在職職工每次住院的起付標準降低150元,退休人員降低200元;

(二)基本醫療保險統籌基金一個自然年度內支付醫療費的最高限額為50000元;

(三)在基本醫療保險統籌基金起付標準以上,在職職工醫療費統籌基金支付5000元(含5000元)以下的醫療費,一、二、三級醫院分別支付87%83%80%5000元以上15000元(含15000元)以下的醫療費,分別支付90%87%85%15000元以上50000元(含50000元)以下的醫療費支付90%。退休人員的支付比例比在職職工分別提高5%

第十條  按照《關于調整基本醫療保險有關政策和加強醫療保險管理服務工作的通知》(濟勞社〔200370號)規定,城鎮職工基本醫療保險特殊疾病病種共26種,分為甲乙兩類,一個自然年度內門診特殊疾病起付標準為1000元,甲類病種統籌基金支付85%,乙類病種統籌基金支付75%

第十一條  城鎮職工基本醫療保險大額醫療救助待遇:一個自然年度內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費,從大額醫療救助金中支付90%。基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助金每年支付醫療費最高限額為20萬元。

第十二條  符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的普通門診醫療費,逐步實行門診醫療費統籌管理。

   第十三條  城鎮居民基本醫療保險住院醫療待遇:

(一)在一、二、三級醫院住院的,起付標準分別為300元、500元、600元。在一個自然年度內從第二次住院開始,每次住院的起付標準降低100元;

(二)城鎮居民基本醫療保險基金一個自然年度內支付成年居民和未成年居民醫療費的最高限額分別為40000元和50000元;

(三)在城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以上的住院醫療費,成年居民醫療費基金支付5000元(含5000元)以下的, 在一級、二級以上醫療機構分別支付55%50%5000元以上15000元(含15000元)以下的,在一級、二級以上醫療機構分別支付60%55%15000元以上支付65%。未成年居民的個人支付比例比成年居民分別提高5%。在醫療保險綜合定點的社區衛生服務機構住院發生的醫療費,基金支付比例提高10%。符合計劃生育政策生育的參保人員,在定點醫療機構經陰分娩的補助300元,剖宮產補助1800元。

第十四條  城鎮居民基本醫療保險門診特殊疾病醫療待遇:門診特殊疾病病種與城鎮職工基本醫療保險規定一致,起付標準為900元,成年居民城鎮職工基本醫療保險基金支付50%,未成年居民城鎮職工基本醫療保險基金支付60%

第十五條  城鎮居民基本醫療保險大額醫療救助待遇:

參加城鎮基本居民醫療保險的人員,一個自然年度內發生超過最高支付限額以上的醫療費用,按不低于30%的比例支付。每人每年醫療保險基金和大額醫療救助金最高支付限額為10萬元。

第十六條  縣(市、區)城鎮基本醫療保險待遇與本辦法規定不一致的,在參保人員待遇不降低的前提下,2年內逐步調整到位。

 

第五章  基金管理

 

第十七條  20101130日前,市、縣(市、區)累計結余的城鎮基本醫療保險基金經市人力資源社會保障、財政等部門稽核確認后,納入市城鎮基本醫療保險統籌基金。其中,縣(市、區)20101130日前累計結余的城鎮基本醫療保險基金,暫存縣(市、區)城鎮基本醫療保險基金財政專戶,用于彌補縣(市、區)城鎮基本醫療保險基金缺口,必要時可在全市調劑使用。

第十八條  實行城鎮基本醫療保險擴面和基金征繳目標管理。市人民政府或市人力資源社會保障行政部門根據省下達的城鎮基本醫療保險擴面和基金征繳任務,每年年初向縣(市、區)人民政府或人力資源社會保障行政部門分解下達城鎮基本醫療保險擴面和基金征繳指標。

第十九條  2010121日起,按市、縣(市、區)社會保險經辦機構年度城鎮基本醫療保險基金征繳指標的5%提取作為市調劑金,存入市城鎮基本醫療保險基金財政專戶。市調劑金用于彌補城鎮基本醫療保險基金收支缺口。市調劑金提取比例根據實際情況可適時調整。

第二十條  對完成城鎮基本醫療保險擴面和基金征繳指標的縣(市、區),當年征繳的城鎮基本醫療保險基金收支出現缺口的,缺口資金由縣(市、區)結余的城鎮基本醫療保險基金解決,不足部分由市城鎮基本醫療保險統籌基金調劑解決。

對未完成城鎮基本醫療保險擴面和基金征繳指標的縣(市、區),當年征繳的城鎮基本醫療保險基金收支出現缺口的,缺口資金的20%由縣(市、區)財政解決,不足部分由縣(市、區)結余的城鎮基本醫療保險基金解決,仍不足部分由市城鎮基本醫療保險統籌基金解決。

對未按要求上繳城鎮基本醫療保險基金的縣(市、區),城鎮基本醫療保險基金支出出現缺口的,市城鎮基本醫療保險統籌基金不予解決,并按相應考核辦法給予處罰。

第二十一條  2010121日起,縣(市、區)城鎮基本醫療保險基金收支當年出現缺口,需使用本縣(市、區)結余的基金或市城鎮基本醫療保險統籌基金調劑的,由縣(市、區)人力資源和社會保障行政部門和財政部門提出書面申請,經市社會保險經辦機構審核后,報市人力資源社會保障行政部門和財政部門審批。

市社會保險經辦機構城鎮基本醫療保險基金收支出現缺口時,由市社會保險經辦機構提出書面申請,經市人力資源社會保障行政部門、財政部門核準后,從市直醫療保險結余基金中撥付,不足部分由市調劑金解決。

第二十二條  市、縣(市、區)人力資源社會保障行政部門應建立城鎮基本醫療保險基金收支預警機制,防范基金風險。

 

第六章  醫療管理服務

 

第二十三條  市人力資源社會保障行政部門負責全市城鎮基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店資格認定。縣(市、區)人力資源社會保障行政部門負責定點資格的初審,提出初步意見,報市人力資源社會保障行政部門審批。

全市統一定點醫療服務協議文本和服務管理標準。市、縣(市、區)根據工作需要,與獲得定點資格的醫療保險醫療機構和零售藥店簽訂服務協議。全市醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法另行制定。

第二十四條  城鎮基本醫療保險實行一證通制度,取消轉診轉院手續辦理和個人首先自付比例規定。

全市參加城鎮基本醫療保險的人員持《醫療保險證》可在市內任何一家定點醫療機構就醫,出院時只繳納個人負擔的醫療費。

第二十五條  市、縣(市、區)社會保險經辦機構應按照總額預付、單病種限價、按人次付費等辦法每月與定點醫療機構進行結算。

縣(市、區)社會保險經辦機構應每季度將墊付的不屬于本縣、(市、區)社會保險經辦機構支付的城鎮基本醫療費用結算情況,報市社會保險經辦機構統一核算。

縣(市、區)單人次醫療費用總額在10萬元(含10萬元)以上的,由縣(市、區)社會保險經辦機構初審,于每月15日前報市社會保險經辦機構備案審查。

第二十六條  市、縣(市、區)社會保險經辦機構應建立統一的城鎮基本醫療保險數據庫,統一藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄的支付范圍和標準,集中管理數據,使用統一的應用系統,實行全市聯網管理。加快各定點醫療機構和定點零售藥店基本醫療保險信息系統升級改造,醫療費全部實行一次性錄入。

 

第七章  責任考核與監督檢查

 

第二十七條  市社會保險經辦機構統一編制全市城鎮基本醫療保險基金收支預決算,經市人力資源社會保障行政部門和財政部門審核后,報市人民政府批準組織實施。

第二十八條  實行城鎮基本醫療保險目標考核制度,市人力資源社會保障行政部門應對縣(市、區)城鎮基本醫療保險擴面、基金征繳、待遇支付等情況進行考核,對全市醫療保險費用支付實行月抽查、季會審、年考核,對完成好的,由市財政給予一定經費獎勵,具體獎勵辦法另行制定。

第二十九條  城鎮基本醫療保險基金實行財政專戶和收支兩條線管理,任何單位、個人不得挪用,對違反規定的,按照有關規定處理。

 

第八章   

 

三十 其他未盡事宜,按《山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》、《山東省人民政府關于貫徹國發〔200720號文件開展城鎮居民基本醫療保險試點的意見》、《濟寧市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》、《濟寧市城鎮居民基本醫療保險辦法》等有關規定執行。在執行過程中,如遇政策調整,按調整后政策執行。

三十一  本辦法自2010121日起施行。


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